Wie läuft eine Pflegegrad-Überprüfung eigentlich ab?

Stand: 1. Juli 2026

Hinweis: Dieser Beitrag erklärt den grundsätzlichen Ablauf der Pflegebegutachtung, wie er heute gilt. Die geplante Pflegereform (PNOG) ändert das Verfahren nicht, will aber die Bewertungsmaßstäbe anheben – dazu am Ende ein kurzer Ausblick. Der Beitrag informiert und ersetzt keine individuelle Beratung.

Das Wichtigste in Kürze

• Die Überprüfung erfolgt durch den Medizinischen Dienst (MD) im Auftrag der Pflegekasse – meist als Hausbesuch.
• Bewertet wird die Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen (Modulen), nicht der Zeitaufwand.
• Das Modul Selbstversorgung zählt mit 40 Prozent am stärksten.
• Aus den gewichteten Punkten (0 bis 100) ergibt sich der Pflegegrad.
• Eine gute Vorbereitung, vor allem ein Pflegetagebuch, ist oft entscheidend.

Der Ablauf Schritt für Schritt

1. Antrag stellen. Sie oder eine bevollmächtigte Person stellen bei der Pflegekasse (angesiedelt bei der Krankenkasse) einen Antrag auf Pflegeleistungen – formlos genügt. Der Anspruch gilt rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung.
2. Beauftragung des MD. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (bei Privatversicherten: Medicproof) mit der Begutachtung.
3. Terminankündigung. Der MD meldet sich schriftlich oder telefonisch und vereinbart einen Termin.
4. Begutachtung. Eine Gutachterin oder ein Gutachter (Pflegefachkraft oder Arzt) verschafft sich ein Bild vom Unterstützungsbedarf – in der Regel zu Hause, bei Folge- oder Höherstufungsanträgen teils auch telefonisch oder per Video.
5. Gutachten. Der MD erstellt ein schriftliches Gutachten mit einer Pflegegrad-Empfehlung und übermittelt es an die Pflegekasse.
6. Bescheid. Die Pflegekasse entscheidet, in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang, und schickt den Bescheid per Post.
7. Ggf. Widerspruch. Sind Sie nicht einverstanden, können Sie innerhalb eines Monats nach Zustellung Widerspruch einlegen.

Was beim Termin passiert

Die Begutachtung ist ein persönliches Gespräch, bei dem die Gutachterin oder der Gutachter Fragen stellt, beobachtet und einzelne Situationen einschätzt. Für jedes Kriterium wird auf einer Skala von „selbstständig“ bis „unselbständig“ (meist 0 bis 3 Punkte) bewertet, wie viel Hilfe nötig ist.

Besonders hilfreich ist es, wenn eine Pflegeperson, Angehörige, Freunde oder Nachbarn, dabei ist und ergänzen kann, welche Unterstützung im Alltag tatsächlich erforderlich ist. Bei gesetzlicher Betreuung sollte auch die betreuende Person anwesend sein.

Die sechs Module und ihre Gewichtung

Bewertet wird die Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen. Jedes Modul fließt mit einer gesetzlich festgelegten Gewichtung in die Gesamtbewertung ein (§ 15 SGB XI):

Modul	Lebensbereich	Gewichtung
1	Mobilität (Fortbewegen, Körperhaltung ändern)	10 %
2	Kognitive und kommunikative Fähigkeiten	Modul 2+3 zusammen 15 %
3	Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	(nur höherer Wert zählt Aus Modul 2u.3)
4	Selbstversorgung (Waschen, Ankleiden, Essen, Ausscheidung)	40 %
5	Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen (Medikamente, Arztbesuche, Verbandwechsel)	20 %
6	Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	15 %

Die Gewichtung zeigt: Die Selbstversorgung ist mit 40 Prozent der wichtigste Faktor. Die Module 2 und 3 werden gemeinsam betrachtet, wobei nur der höhere der beiden Werte in die Berechnung einfließt.

Gut zu wissen: Es gibt zwei weitere Module: „Außerhäusliche Aktivitäten“ (7) und „Haushaltsführung“ (8). Sie werden zwar erhoben, sind für den Pflegegrad aber nicht maßgeblich, sondern dienen nur der Pflegeplanung und den Empfehlungen.

Vom Punktwert zum Pflegegrad

Die gewichteten Modulpunkte werden zu einer Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 100 addiert. Daraus ergibt sich der Pflegegrad:

Gesamtpunkte	Pflegegrad
12,5 bis unter 27	Pflegegrad 1
27 bis unter 47,5	Pflegegrad 2
47,5 bis unter 70	Pflegegrad 3
70 bis unter 90	Pflegegrad 4
90 bis 100	Pflegegrad 5

Sonderfälle

• Eilbegutachtung: In dringenden Fällen (etwa im Krankenhaus, Hospiz oder bei häuslicher Palliativversorgung) ist eine beschleunigte Begutachtung innerhalb weniger Tage möglich.
• Besondere Bedarfskonstellation: In Einzelfällen kann trotz nicht ausreichender Punktzahl aus pflegefachlichen Gründen Pflegegrad 5 vergeben werden – vorgesehen etwa bei Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine.
• Kinder: Bei pflegebedürftigen Kindern weicht das Verfahren teils ab; bewertet wird im Vergleich zu gleichaltrigen, gesunden Kindern.

So bereiten Sie sich vor

Eine sorgfältige Vorbereitung ist häufig entscheidend, weil viele Anträge zu niedrig ausfallen, wenn wichtige Informationen im Gespräch fehlen:

• Pflegetagebuch führen: Notieren Sie über ein bis zwei Wochen, bei welchen Tätigkeiten wie viel Hilfe nötig ist – Aufstehen, Duschen, Ankleiden, Essen, Toilette, Medikamente. Das ist oft der wichtigste Nachweis.
• Unterlagen bereitlegen: Arztberichte, Medikamentenplan, Krankenhaus- oder Reha-Entlassbriefe, Hilfsmittelverordnungen und, falls vorhanden, die Pflegedokumentation des Pflegedienstes.
• Begleitperson einplanen: Eine vertraute Person sollte beim Termin dabei sein.
• Realistisch schildern: Beschreiben Sie einen typischen, durchschnittlichen Tag, weder beschönigen noch dramatisieren. Gerade an „guten Tagen“ wird der tatsächliche Bedarf leicht unterschätzt.

Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind

Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Zustellung schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. In der Regel wird dann ein erneutes Gutachten erstellt. Wird der Widerspruch abgelehnt, steht der Klageweg vor dem Sozialgericht offen. Es lohnt sich, den Widerspruch zu begründen und das Pflegetagebuch beizulegen.

Kurzer Ausblick: Was die Pflegereform ändert

Der beschriebene Ablauf bleibt auch mit dem PNOG grundsätzlich bestehen. Geplant ist jedoch, die Schwellenwerte in der Begutachtung anzuheben, vor allem in den Modulen Mobilität, Selbstversorgung und Gestaltung des Alltagslebens. Für die gleiche Punktzahl wäre damit künftig mehr Einschränkung nötig; das IGES-Institut schätzt, dass allein diese Anpassung bei Erstbegutachtungen die anerkannte Pflegebedürftigkeit um knapp zwölf Prozent senken würde. Wer einen echten Mehrbedarf hat, für den kann das Antragsdatum daher eine Rolle spielen, mehr dazu im Beitrag zur Höherstufung und im Faktencheck zur Pflegereform. Für bereits Eingestufte gilt der Besitzstandsschutz.

Häufige Fragen

Wer führt die Begutachtung durch? Der Medizinische Dienst (MD) im Auftrag der Pflegekasse, bei privat Versicherten die Medicproof GmbH. Die Gutachter sind Pflegefachkräfte oder Ärzte.

Findet die Begutachtung immer zu Hause statt? In der Regel ja. Bei Folge- oder Höherstufungsanträgen ist unter bestimmten Voraussetzungen auch ein Telefon- oder Videointerview möglich.

Wie lange dauert es bis zum Bescheid? Üblicherweise soll die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden. Bei Fristüberschreitung kann unter Umständen ein Ausgleich fällig werden.

Welches Modul ist am wichtigsten? Die Selbstversorgung, sie fließt mit 40 Prozent am stärksten in die Bewertung ein.

Was kann ich tun, wenn der Pflegegrad zu niedrig ist? Innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen, idealerweise begründet und mit Pflegetagebuch. Danach ist der Klageweg vor dem Sozialgericht möglich.

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Quellen: Medizinischer Dienst Bund – Informationen zur Pflegebegutachtung; §§ 14, 15, 18 SGB XI (Begutachtungsinstrument und Gewichtung); AOK und Pflegeberatung zur Modulgewichtung; Referentenentwurf zum Pflegeneuordnungsgesetz (PNOG, Stand Juni 2026) zur geplanten Anpassung der Schwellenwerte; IGES-Schätzung. Geplante Änderungen stehen unter dem Vorbehalt des laufenden Gesetzgebungsverfahrens.